重癥肌無(wú)力在神經(jīng)病學(xué)里面有著特殊的地位。由于肌肉和神經(jīng)肌肉接頭疾病發(fā)病率比較低，偏偏還挺復(fù)雜，屬于神經(jīng)科里面陌生的少數(shù)族群，在臨床、教學(xué)、考試、科研中往往得不到足夠的重視。而MG作為其中相對(duì)常見(jiàn)，又比較單純的優(yōu)等生，屬于里面最受寵愛(ài)的幸運(yùn)兒了。如果有且只有一道臨床思辨題，考官選的神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病這一章節(jié)的病例，估計(jì)至少會(huì)有60-70%的可能是重癥肌無(wú)力，別的肌肉疾病頂多在鑒別診斷里面問(wèn)問(wèn)也就罷了。

這個(gè)姑娘睜一只眼閉一只眼是因?yàn)榈昧酥匕Y肌無(wú)力

這個(gè)姑娘睜一只眼閉一只眼是可愛(ài)啦

重癥肌無(wú)力的主要病因，在教科書(shū)里寫(xiě)的簡(jiǎn)單明了，有關(guān)AChR (乙酰膽堿受體) 抗體的幾個(gè)經(jīng)典實(shí)驗(yàn)干脆利落的證實(shí)了它的兇手身份，從臨床到基礎(chǔ)，從肌肉到胸腺，屬于生物醫(yī)學(xué)研究思路的一個(gè)樣板，也得到了頗多稱贊。但那些已經(jīng)是幾十年前的塵封往事了。最近這些年，科學(xué)家們并沒(méi)在那幾個(gè)漂亮的實(shí)驗(yàn)中陶醉，而是又發(fā)現(xiàn)了一個(gè)接一個(gè)新抗體。即使對(duì)AchR陽(yáng)性的重癥肌無(wú)力也窮追猛打，又在其中分出了不少的亞型。以此為基礎(chǔ)，我們可以對(duì)重癥肌無(wú)力做更個(gè)體化的治療，也算是時(shí)髦的精準(zhǔn)醫(yī)療了吧。另外還有個(gè)小小的副作用，當(dāng)臨床考試或者查房提問(wèn)時(shí)，你把重癥肌無(wú)力這些新鮮抗體及相關(guān)的亞型說(shuō)的頭頭是道，是不是逼格立顯呢？

一圖顯示各抗體的作用位點(diǎn)（點(diǎn)擊可查看大圖）

下面我們數(shù)數(shù)這些重癥肌無(wú)力的抗體們，給他們分分型。首先，大師兄仍然是AChR，多年的江湖地位不是蓋的；老二是MUSK（muscle specific kinase）抗體；最年輕的三弟是LRP4（lipoprotein-related protein 4）。下圖很好的顯示了三者的份量和喜歡侵犯的部位，后面我們對(duì)這三兄弟稍加介紹。

（點(diǎn)擊可查看大圖）

雖然作者把LEMS（Lambert Eaton myasthenic syndrome）放這里我覺(jué)得有些不妥，但大家看看不同抗體型的比例也就可以了。

AchR抗體陽(yáng)性的重癥肌無(wú)力，這可是個(gè)大家族，內(nèi)部可以繼續(xù)分化，見(jiàn)下表

titin,ryanodine受體抗體現(xiàn)在也查的越來(lái)越多了，他們哥倆兒有點(diǎn)打醬油的意思，并非致病抗體，有的研究提示這兩個(gè)抗體可能和胸腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，但也沒(méi)那么肯定。AchR抗體陽(yáng)性的重癥肌無(wú)力作為江湖第一大幫派，臨床特征一直牢牢占據(jù)了教科書(shū)的主要地位，往往自眼外肌開(kāi)始，從上向下發(fā)展，如圖中那個(gè)小人頭的上部顏色最深，說(shuō)明受累早且重，越往下顏色越淺，說(shuō)明受累晚且輕。

MUSK抗體陽(yáng)性的重癥肌無(wú)力：女性優(yōu)勢(shì)尤為明顯（女權(quán)主義），往往和胸腺無(wú)關(guān)，雖然也有約1/3患者以眼外肌癥狀起病，但更多的以球部肌肉（其實(shí)就是延髓支配的，誰(shuí)讓英文老用bulbar這個(gè)怪怪的詞呢）無(wú)力為首發(fā)癥狀。所以上圖那個(gè)小人顏色最深在脖子附近。

LRP4這是新貴，也是女性常見(jiàn), 往往以眼外肌無(wú)力或輕度的全身型重癥肌無(wú)力起病，很少出現(xiàn)呼吸肌受累。有一個(gè)小亞組，可以合并MUSK抗體陽(yáng)性，可以有呼吸肌無(wú)力。多數(shù)患者胸腺正?；蛭s，但也有些報(bào)道說(shuō)發(fā)現(xiàn)胸腺增生。由于尚無(wú)廣泛應(yīng)用的商品化檢驗(yàn)試劑，目前報(bào)道甚少，估計(jì)隨著研究的增多，信息會(huì)更加的豐富和準(zhǔn)確。

最后，還有一組無(wú)家可歸的重癥肌無(wú)力，怎么找也找不到元兇抗體，只好暫時(shí)叫作血清陰性的重癥肌無(wú)力（seronegative myasthenia gravis）了，隨著研究的進(jìn)展，這個(gè)團(tuán)隊(duì)也是逐漸萎縮。不過(guò)很可能還有新的抗體等待我們來(lái)發(fā)現(xiàn)，這方面的小伙伴加油哦。

好了，今天就先到這里吧。關(guān)于重癥肌無(wú)力，其實(shí)還是有很多課本之外的發(fā)現(xiàn)，比如這幾個(gè)兄弟，各有不同，治療當(dāng)然也不一樣咯。有機(jī)會(huì)我們?cè)賮?lái)個(gè)第二彈完善一下